Como líder do grupo de investigações de falhas da Noria, conduzi muitos estudos fascinantes em busca das causas raízes e soluções para falhas. Esses estudos incluem falhas em sistemas de mísseis, acidentes rodoviários, quedas de helicópteros e danos em turbinas geradoras. Em quase 100 investigações, muitos casos foram severamente prejudicados por erros na coleta e preservação de evidências.
Sabemos que, quando falhas críticas ocorrem, todo esforço deve ser feito para evitar recorrências. Contudo, sem uma intervenção para eliminar a causa raiz, a repetição é quase certa.
Portanto, as organizações de manutenção devem tratar investigações de falhas com a mesma seriedade que dedicam às atividades de reparo para restaurar máquinas. No entanto, frequentemente, uma vez que a produção é retomada, a urgência e a memória da falha começam a desaparecer.
Já publicamos extensivamente sobre a importância da análise de causa raiz (RCA, na sigla em inglês) e as etapas necessárias para realizá-la. Este artigo não abordará esses procedimentos bem documentados, mas sim a tarefa igualmente importante de preservar e coletar evidências.
Afinal, são essas evidências que servem como matéria-prima essencial para os processos de RCA. A qualidade e a completude dessas evidências determinam, em grande parte, a precisão dos resultados entregues (a causa raiz e o produto final da RCA).
Infelizmente, quando sou chamado para participar de uma RCA, geralmente restam apenas fragmentos de evidências. Talvez algumas partes de um rolamento quebrado ou os restos de uma bomba danificada. Em outros casos, há fotos tiradas por técnicos atentos. Claro, há muitos relatos e teorias pessoais de quem chegou primeiro à cena. Porém, quando se trata de dados de qualidade e preservação de evidências físicas, o que está disponível geralmente é insuficiente.
Aqui estão minhas recomendações sobre como preservar evidências:
O Que Fazer Quando Uma Falha Potencial é Suspeitada
A preservação da “cena do crime” deve começar ao primeiro indício de problema. Não espere até que a “vítima” esteja morta para agir. Muitos dados só podem ser capturados enquanto a máquina ainda está funcionando. Aproveite essa oportunidade.
Crie um log para registrar uma linha do tempo de informações úteis caso a situação piore. Algumas sugestões incluem:
- Filtros de óleo usados: Guarde-os em sacos plásticos lacrados e bem identificados. Registre a condição do filtro e coletas anormais (brilho metálico, lama, detritos, etc.). Anote a vida útil do filtro, especialmente se estiver abaixo do normal.
- Aumente a frequência de amostragens de óleo: Coleta primária, secundária e BS&W. Guarde algumas amostras como reserva para análises futuras.
- Procure falhas estruturais e mecânicas: Desalinhamento, folgas, ressonância, eixos tortos, etc.
- Aumente a análise de vibração: Verifique falhas reveladas por frequências específicas (malha de engrenagem, pás, rolamentos, etc.).
- Inspeções frequentes: Observe visores de nível, cor do óleo, vazamentos, anomalias de pressão, plugs magnéticos, entre outros.
- Temperatura: Use termômetros a laser, câmeras infravermelhas e sondas térmicas para identificar mudanças.
- Sons audíveis: Relate ruídos incomuns (zumbidos, estalos, etc.). Ferramentas como mangueiras de jardim ou estetoscópios podem ajudar.
O Que Fazer Durante ou Logo Após a Falha
Quando a falha iminente se torna aparente, ou se a máquina falhar repentinamente, é hora de preservar evidências e “proteger a cena do crime”.
- Alerta à equipe: Informe operadores e equipe de manutenção sobre a falha e a importância de proteger as evidências.
- Registro final de leituras: Capture dados como temperatura, vibração, deslocamento do eixo, pressões, velocidades, etc.
- Inspeções visuais: Procure intrusões, reparos malfeitos, sabotagem, abuso do operador, etc.
- Fotografe tudo relevante: Inclua visores, tanques, vazamentos, entre outros.
- Entrevistas: Documente relatos de testemunhas sobre o que observaram, ouviram, cheiraram, etc.
- Consulte especialistas: Contate um investigador de falhas para orientações.
O Que Fazer Durante o Reparado e Desmonte
Grande parte das evidências é perdida ou destruída durante o reparo. Para evitar isso:
- Não descarte nada: Preserve filtros, óleos/grasas usados, peças danificadas, lamas, entre outros. Embale e rotule tudo corretamente.
- Não limpe as peças: Deixe essa tarefa para o investigador.
- Guarde amostras de óleos novos: Isso inclui graxas e lubrificantes usados durante reparos.
- Documente o processo: Use vídeos e fotos detalhadas. Iluminação adicional e lentes macro podem ser úteis.
Por fim, capacite sua equipe com workshops sobre investigação de falhas e preservação de evidências. Estabeleça diretrizes claras. Lembre-se: é difícil determinar a causa de morte quando tudo o que resta do corpo é um dedo.
Por Jim Fitch.
Traduzido pela equipe de conteúdos da Noria Brasil.
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ML 11/2024: "Performing a Failure Scene Investigation"
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Publicado originalmente: março de 2008
Atualizado: outubro de 2024
